Гормональная терапия при менопаузе: что нужно знать

Навигация по статье

«Мне уже можно ЗГТ? А рак? А тромбы? Нужно ли сначала сдать гормоны? И правда ли, что после 60 начинать поздно?» Когда я впервые начала разбираться в гормональной терапии, мне казалось, что есть только два лагеря — «гормоны опасны» и «гормоны решат всё». На деле женщине чаще приходится выбирать не между вариантами лечения, а между страхами. Ответ редко бывает просто «можно» или «нельзя». Значение имеет возраст, симптомы, тип гормонов, способ их введения и история здоровья конкретной женщины.

Дальше — что лечит ЗГТ, как выбирают её форму, какие риски действительно существуют и какие вопросы стоит обсудить с врачом.

Коротко: 7 вещей, которые стоит знать о ЗГТ

Гормональная терапия — один из самых эффективных способов справиться с приливами и ночной потливостью.
Начинать её можно ещё в перименопаузе — ждать последней менструации обычно не требуется.
Выбор терапии зависит не только от возраста, но и от того, сохранена ли матка, какие у вас симптомы и личные факторы риска.
Если матка сохранена, к эстрогену обычно добавляют второй гормон — прогестоген. Он нужен, чтобы защитить внутреннюю оболочку матки от чрезмерного роста.
Риски зависят от того, из чего состоит терапия, как она поступает в организм (таблетки или через кожу) и от вашей личной истории здоровья.
Таблетки и средства через кожу (пластырь, гель, спрей) по-разному влияют на риск тромбов и инсульта.
ЗГТ — это не «таблетка молодости», но она может заметно улучшить симптомы и качество жизни.

Что такое ЗГТ и какие симптомы она лечит

ЗГТ (за рубежом — HRT или MHT) — это лечение гормонами, уровень которых снижается во время перехода к менопаузе. Основной компонент — эстроген. Если матка сохранена и используется системный эстроген, обычно добавляют прогестоген (NHS — About HRT) — подробнее о том, с чем именно она помогает, чуть ниже.

Важно понимать, чем ЗГТ не является. Она не «возвращает молодость», не гарантированно защищает от деменции или болезней сердца и не нужна абсолютно всем. Это способ облегчить конкретные симптомы, а не универсальная профилактика на будущее.

Можно ли начинать ЗГТ ещё во время месячных?

Да. Ждать полного прекращения месячных не нужно. Если симптомы менопаузы вас беспокоят, можно обсуждать ЗГТ уже в перименопаузе, пока цикл ещё продолжается (NHS — When to take HRT).

Это ваш выбор — начинать терапию сейчас или позже. Не нужно дожидаться, пока симптомы станут невыносимыми: врач должен объяснить пользу и риски именно для вас и помочь принять решение.

Отдельная ситуация — если менопауза наступила рано (до 45 лет) или очень рано (до 40 лет). Здесь гормональная терапия важна не только для симптомов, но и чтобы защитить кости, сердце и сосуды в долгосрочной перспективе. Таким женщинам обычно советуют принимать ЗГТ (или похожие по действию гормональные контрацептивы) примерно до среднего возраста естественной менопаузы — около 51 года. Но точный срок и подход всё равно обсуждаются индивидуально.

Отдельно: ЗГТ сама по себе не защищает от беременности — об этом ниже, в отдельном разделе.

Обязательно ли сдавать гормоны перед ЗГТ?

Нет. У женщин старше 45 лет с типичными симптомами менопаузу обычно определяют по симптомам, без анализов. NICE прямо не советует использовать анализ на ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) для этого возраста. Его уровень слишком сильно скачет в перименопаузе и не влияет на дальнейшую тактику (NICE NG23).

Если вам от 40 до 45 лет и есть симптомы, включая изменение цикла, врач может рассмотреть анализ на ФСГ. Также его иногда используют при подозрении на менопаузу до 40 лет. А вот другие лабораторные и УЗИ-показатели — например, антимюллеров гормон или количество фолликулов в яичниках — NICE не советует использовать для диагностики после 45. Они не меняют тактику лечения. И ещё одна деталь: анализ на ФСГ бессмыслен, если вы принимаете гормональные контрацептивы или высокие дозы прогестогена — они искажают результат. В целом обследование перед началом терапии определяется вашей историей здоровья и симптомами, а не готовым списком из десятка анализов.

Зачем нужен и эстроген, и прогестоген?

Основа терапии — эстроген. Он снимает большинство симптомов менопаузы. Если матка сохранена и используется системный эстроген, обычно добавляют прогестоген — второй гормон. Он нужен, чтобы защитить внутреннюю оболочку матки — эндометрий — от чрезмерного роста (NHS — Types of HRT).

Если матка сохранена

Вам нужны оба гормона — это называют комбинированной ЗГТ. Эстроген может быть в таблетках, пластыре, геле или спрее. Прогестоген — либо в таблетках, либо через внутриматочную спираль с гормоном (например, Мирена), либо уже смешан с эстрогеном в одном препарате.

Если матка удалена

После полного удаления матки прогестоген обычно не нужен — угрозы для эндометрия больше нет, потому что его тоже удалили. Достаточно одного эстрогена. Но бывают отдельные исключения, и точное решение всё равно за врачом.

Небольшое уточнение по словам: «прогестерон» и «прогестоген» — не всегда одно и то же. Прогестоген — общее название для целой группы веществ с похожим действием. Сюда входит и микронизированный прогестерон (например, в препарате Утрожестан) — он по структуре совпадает с собственным гормоном организма. Какой именно вариант вам подойдёт, решает врач.

Циклическая или непрерывная схема: в чём разница

Если месячные ещё идут, обычно назначают циклическую схему: эстроген каждый день, а прогестоген — только последние 10–14 дней цикла. В конце каждого такого курса ожидается кровотечение, похожее на месячные. Если менструаций не было год и больше, обычно переходят на непрерывную схему: оба гормона каждый день без перерыва, и без ожидаемых кровотечений (NHS — Types of HRT).

Год без месячных — не единственное, на что смотрит врач: важны ещё возраст и общая картина здоровья. Если вы начали с циклической схемы ещё до менопаузы, врач может позже предложить перейти на непрерывную — обычно это снижает частоту кровотечений и упрощает приём. Но момент перехода обсуждается индивидуально, а не наступает автоматически по календарю.

Что безопаснее — таблетки или пластырь?

Форма имеет значение — и не только для удобства, но и для некоторых рисков.

Вариант	Как поступает эстроген	Что важно знать
Таблетки	Через желудок и печень	Немного сильнее повышают риск тромбов и инсульта, чем варианты через кожу
Пластырь	Через кожу	Не повышает риск тромбов; может слегка раздражать кожу
Гель	Через кожу	Не повышает риск тромбов; наносится каждый день, сохнет несколько минут
Спрей	Через кожу	Не повышает риск тромбов; наносится на предплечье или бедро

Эстроген через кожу — в виде пластыря, геля или спрея — меньше влияет на риск тромбов, чем таблетки. В медицине такой способ называют трансдермальным. Разница в том, что при таблетках гормон сначала проходит через печень, а через кожу — попадает в кровь напрямую (NHS — Benefits and risks of HRT).

Если у вас есть факторы риска тромбоза, врач, скорее всего, предложит пластырь, гель или спрей вместо таблеток. Но это не значит, что пластырь «лучше для всех» — выбор всё равно индивидуален и учитывает не только этот один риск.

Вагинальный эстроген — это отдельная терапия

Да, и его не стоит путать с обычной ЗГТ. Сухость, жжение и дискомфорт во влагалище врачи иногда объединяют термином «генитоуринарный синдром менопаузы». Но по сути это просто локальные симптомы, для которых есть отдельное лечение: крем, гель, таблетка, пессарий или кольцо с эстрогеном. Это не помогает от приливов, перепадов настроения или бессонницы (NHS — Types of HRT).

Поскольку доза небольшая и в кровь попадает очень мало эстрогена, вагинальный эстроген не несёт тех же рисков, что системная ЗГТ, и обычно не требует добавления прогестогена — даже если матка сохранена. Именно поэтому его обычно можно принимать долго, столько, сколько нужно, — в отличие от обычной ЗГТ, где вопрос длительности пересматривают регулярно. Исключение — если у женщины был рак, зависимый от гормонов: тогда даже локальный эстроген обсуждают отдельно со специалистом. Подробнее о сухости и дискомфорте при близости — в отдельной статье о сухости при интимной близости после 40.

Что ЗГТ действительно может улучшить

Приливы и ночную потливость

ЗГТ особенно хорошо помогает именно с приливами и ночной потливостью — это самое доказанное и самое частое показание. Улучшение обычно заметно уже в первые дни или недели после начала терапии (NHS — Benefits and risks of HRT). Подробнее о том, что ещё помогает при приливах, — в отдельной статье о приливах при менопаузе.

Сон

Здесь ЗГТ обычно помогает не напрямую, как снотворное, а через устранение того, что мешает спать — приливов, потливости, тревожности и сниженного настроения, если они связаны именно с менопаузой.

Сухость влагалища

ЗГТ помогает и с этим. Но если это единственная жалоба, часто достаточно локального вагинального эстрогена — при таком лечении в кровь попадает очень мало гормона.

Здоровье костей и мышц

ЗГТ помогает предотвратить остеопороз — истончение костей, которое чаще встречается после менопаузы. Это особенно важно, если месячные прекратились раньше 45 лет. Есть ограниченные данные, что ЗГТ может немного помогать сохранять мышечную массу и силу, но основным способом их поддержания остаётся физическая активность.

Насколько ЗГТ вообще безопасна?

Здесь нет одной цифры для всех. Риск зависит от того, какой вид ЗГТ используется, как долго женщина её принимает и какой был изначальный риск у неё самой. Для большинства женщин младше 60 лет без повышенного риска рака груди или тромбов польза от терапии перевешивает риски (NHS — Benefits and risks of HRT).

Более старые исследования заставили многих женщин и врачей настороженно относиться к ЗГТ. Сегодня это мнение считается устаревшим: оно не учитывало пользу терапии наравне с рисками. Дальше — по каждому риску отдельно, с конкретными цифрами там, где они есть.

Правда ли, что ЗГТ вызывает рак груди?

Риск есть, но он небольшой и зависит от вида терапии, срока приёма и изначального риска у конкретной женщины. Если представить 1000 женщин, которые принимают комбинированную ЗГТ (эстроген и прогестоген вместе) в течение 5 лет, это означает примерно 5 дополнительных случаев рака молочной железы среди этой тысячи. То есть увеличение риска есть, но в абсолютных цифрах оно небольшое (NHS — Benefits and risks of HRT). Риск растёт с возрастом и с тем, как долго вы принимаете терапию, но снова снижается после того, как вы её прекращаете.

Один эстроген без прогестогена (его обычно назначают, если матки нет) устроен иначе: по данным NHS, он даёт мало или совсем не даёт дополнительного риска. Но это не значит «риска нет вообще» — исходный личный риск конкретной женщины всё равно важен. Продолжительность терапии и её баланс пользы и рисков стоит регулярно пересматривать вместе с врачом, а посещать все плановые маммографии важно в любом случае, если вы на терапии.

А как насчёт тромбов?

Таблетки немного повышают риск образования тромбов в венах — в медицине это называют венозной тромбоэмболией, а проще говоря — тромбами. Пластыри, гели и спреи такого риска не показывают, потому что гормон через кожу не проходит через печень (NHS — Benefits and risks of HRT). Поэтому способ введения — это не просто вопрос удобства, а реальный медицинский выбор. Если у вас в истории уже был тромбоз, вам, скорее всего, предложат именно пластырь, гель или спрей, а не таблетки.

А инсульт?

Здесь похожая история: таблетки немного повышают риск инсульта, а при формах через кожу этот риск, вероятно, не повышается (NHS — Benefits and risks of HRT). В любом случае риск остаётся низким, особенно если вам меньше 60 лет. Но это не заменяет общую оценку рисков для сердца и сосудов, которую делает врач именно для вас.

А сердце?

ЗГТ не стоит начинать специально «для профилактики сердца» — это не её задача. Влияние на риск для сердца зависит от возраста, времени начала терапии и общего состояния здоровья, а не сводится к простому «защищает» или «вредит». В целом исследования показывают, что ЗГТ мало влияет на риск ишемической болезни сердца (NHS — Benefits and risks of HRT). При этом более раннее начало терапии — в перименопаузе или в первые годы после менопаузы — обычно связано с более благоприятной картиной, чем начало значительно позже.

А деменция?

ЗГТ не назначают для профилактики деменции. Данные о её влиянии на память и мышление противоречивы и, похоже, зависят от возраста и времени начала терапии (NHS — Benefits and risks of HRT). Не стоит ни ждать от неё защиты от болезни Альцгеймера, ни бояться обратного эффекта — однозначных данных пока нет ни в одну сторону.

Кому нужна особая осторожность с ЗГТ

Есть ситуации, где решение принимает только врач после осмотра, а не берётся из общих правил. Среди них: перенесённый рак молочной железы, яичников или матки; тромбоз в прошлом; неконтролируемое высокое давление (его сначала приводят в норму); заболевания печени; необъяснимые вагинальные кровотечения, которые ещё не обследованы (NHS — About HRT).

Важно: ни один из этих пунктов не означает автоматически «ЗГТ нельзя никогда и ни в какой форме». Например, при истории тромбозов иногда всё же рассматривают формы через кожу — под наблюдением специалиста. Если что-то из списка касается вас, врач, скорее всего, обсудит и альтернативные варианты.

Какие побочные эффекты могут появиться в начале

У любого лекарства есть возможные побочные эффекты, но у многих женщин их либо нет вообще, либо они лёгкие. Самые частые: болезненность или чувствительность груди, головная боль, тошнота, перепады настроения, кровянистые выделения, раздражение кожи под пластырем. На прогестогене иногда ещё бывают акне или усталость (NHS — Side effects of HRT).

Многие из этих ощущений проходят сами за несколько недель или месяцев. Но если что-то выражено сильно или тревожит — не нужно молча терпеть в ожидании, что само пройдёт: лучше обсудить это с врачом пораньше. Побочный эффект не значит, что «гормоны вам вообще не подходят» — часто помогает просто сменить дозу, тип гормона или способ введения, например перейти с таблеток на пластырь.

Кровянистые выделения на ЗГТ: когда это ожидаемо, а когда идти к врачу

Нерегулярные кровянистые выделения в первые месяцы после начала ЗГТ — обычное дело. То, что считается нормой, зависит от схемы. На циклической схеме ожидаемое кровотечение — в конце каждого курса прогестогена. На непрерывной схеме небольшие нерегулярные выделения в первые месяцы тоже в порядке вещей и обычно постепенно проходят сами (NHS — Side effects of HRT).

Расскажите врачу о любых нерегулярных выделениях на первом плановом визите через 3 месяца — это обычная часть контроля. По актуальным рекомендациям NICE, такие выделения считаются ожидаемыми в первые 6 месяцев после начала системной ЗГТ или в течение 3 месяцев после изменения дозы или препарата. Обратиться за помощью стоит, если кровотечение продолжается дольше этих сроков, становится обильнее прежнего или появляется после периода без кровотечений вообще (NICE NG23 — Update information).

От ЗГТ набирают вес?

Убедительных доказательств этому нет. Вес в этом возрасте может меняться сам по себе — с приёмом ЗГТ или без него (NHS — Side effects of HRT).

Стоит разделять несколько разных вещей: потерю мышечной массы с возрастом и изменение того, где именно откладывается жир (характерное для менопаузы смещение к животу). Сюда же — временную задержку жидкости в первые недели терапии. Собственно эффект самих гормонов у большинства женщин минимален. Движение и сбалансированное питание помогают управлять весом вне зависимости от того, принимаете вы ЗГТ или нет. Подробный разбор темы — в статье о том, почему растёт вес после 40.

Когда ЗГТ начинает работать

Часть симптомов может стать заметно легче уже в первые недели. Но полная картина обычно проясняется дольше, особенно если приходится подбирать дозу или форму (NHS — About HRT). Врач обычно назначает первый контрольный визит примерно через 3 месяца — удобная точка, чтобы понять, работает ли выбранная схема, а не ждать неопределённо долго.

Что делать, если первая схема не подошла

Это частая и совершенно нормальная ситуация, а не знак, что «гормоны не для вас». Если симптомы не улучшились или побочные эффекты слишком заметны, врач может изменить дозу, сменить тип ЗГТ или способ введения. Либо направить вас к специалисту по менопаузе (NHS — About HRT). Найти подходящую именно вам форму иногда получается не с первого раза — это нормальный процесс, а не неудача.

Как долго можно принимать ЗГТ

Точного максимального срока не существует. Решение о продолжении ЗГТ пересматривают индивидуально, обычно раз в год, с учётом симптомов, пользы и личных рисков (NHS — About HRT). Терапия может продолжаться столько, сколько её польза перевешивает риски именно для вас.

Можно ли начинать ЗГТ после 60?

Здесь важно разделить два разных вопроса: впервые начать ЗГТ после 60 и продолжать уже начатую раньше терапию после 60. Это не одно и то же.

Возраст сам по себе не является автоматическим запретом. Начать заново в 60+ — решение, которое требует более тщательной оценки, но не запрет. Продолжать уже назначенную и хорошо переносимую терапию — совсем другая, менее тревожная ситуация. Решение зависит от времени после менопаузы, формы терапии, дозы, симптомов и личных рисков. С возрастом баланс пользы и рисков может немного смещаться — отчасти потому что симптомы менопаузы у многих со временем становятся мягче, а риск рака груди растёт с длительностью приёма комбинированной терапии (NHS — When to take HRT).

Если вы хотите продолжить или начать ЗГТ после 60, врач может предложить низкую дозу и формы через кожу вместо таблеток. Обе ситуации решаются индивидуально, а не по жёсткой возрастной границе.

Что происходит после отмены

ЗГТ можно отменять постепенно или сразу. Постепенное снижение дозы в течение 3–6 месяцев может быть комфортнее для некоторых женщин. Но симптомы менопаузы всё равно могут вернуться на какое-то время в обоих случаях (NHS — When to take HRT). Если симптомы вернулись и не проходят 3 месяца после отмены, стоит снова обратиться к врачу — возможны и другие варианты лечения, и возобновление терапии в низкой дозе.

ЗГТ не защищает от беременности

Это важно, особенно для женщин в перименопаузе: приём ЗГТ не означает, что забеременеть невозможно, потому что сама менопауза ещё не наступила. Если вам меньше 50 лет, контрацепцию советуют использовать ещё 2 года после последней менструации, а после 50 — ещё 1 год (NHS — About HRT). При этом обычные гормональные контрацептивы (например, комбинированные таблетки) нельзя принимать одновременно с ЗГТ. Врач обычно предлагает сначала продолжать контрацепцию примерно до 50 лет, а потом перейти на ЗГТ. Мини-пили (только с прогестогеном) обычно можно совмещать с ЗГТ без проблем.

А если я не хочу или не могу принимать гормоны?

Выбор не ограничивается вариантом «ЗГТ или терпеть». Есть специальная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), адаптированная именно для симптомов менопаузы, — она помогает снизить тревогу и влияние симптомов на жизнь, отдельно или вместе с ЗГТ. Есть и рецептурные негормональные препараты для приливов. А если главная жалоба — сухость влагалища, локальный вагинальный эстроген с его простым профилем безопасности можно использовать отдельно. Это работает, даже если обычная ЗГТ вам не подходит или вы не хотите её принимать. Подробнее обо всех вариантах — в статье о приливах при менопаузе, где негормональные методы разобраны подробно.

Что такое «биоидентичные гормоны» и почему здесь легко запутаться

«Биоидентичные» значит, что гормон по структуре совпадает с тем, что вырабатывает ваш организм. Но здесь важно различать два очень разных понятия.

Регулируемые «body-identical» препараты — это обычные лицензированные лекарства: эстрадиол в пластырях и гелях, микронизированный прогестерон (например, Утрожестан). Они прошли те же испытания и контроль качества, что и любая другая ЗГТ, и продаются по рецепту.

«Компаундированные» биоидентичные гормоны — это индивидуально изготовленные смеси из специальных аптек, часто по итогам анализа гормонов конкретной женщины. Они не проходят такую же проверку и не доступны в государственном здравоохранении Великобритании. Профессиональные ассоциации, включая Британское общество по менопаузе, их не рекомендуют — именно из-за отсутствия контроля дозы и качества. Слово «натуральное» здесь не значит «более безопасное»: регулируемые препараты как раз проверены и предсказуемы, а нерегулируемые — нет.

Учтите: названия и правила по этим препаратам различаются по странам — здесь описан прежде всего британский контекст. В другой стране стоит уточнять местную практику у своего врача.

Сохраните эти вопросы перед приёмом — так будет проще обсудить с врачом именно вашу ситуацию, а не пытаться вспомнить всё на месте.

9 вопросов, которые стоит задать врачу

Подхожу ли я вообще для ЗГТ?
Нужен ли мне только эстроген или ещё и прогестоген?
Почему вы советуете таблетки, пластырь или гель именно мне?
Есть ли в моей истории здоровья что-то, что меняет риски?
Какие побочные эффекты возможны в первые месяцы?
Что делать, если начнутся кровянистые выделения?
Когда мы оценим результат?
Что делать, если эта схема мне не подойдёт?
Как долго мы планируем лечение и когда пересмотрим решение?

Короткие жизненные примеры

Это условные, собирательные ситуации — не истории конкретных женщин.

Ситуация 1. Женщине 48 лет, месячные ещё идут, но появились сильные приливы, которые мешают спать и работать. Ей не обязательно ждать последней менструации, чтобы обсудить ЗГТ — мешающие симптомы уже достаточное основание для разговора с врачом.

Ситуация 2. Женщине предлагают таблетки, но у неё в семье были случаи тромбоза. Здесь стоит прямо спросить врача, не лучше ли рассмотреть пластырь или гель — с учётом именно этого фактора риска.

Ситуация 3. После начала терапии появились неприятные ощущения — чувствительность груди, тошнота. Это не выбор «терпеть или бросить всё»: иногда достаточно скорректировать дозу или сменить форму, и дискомфорт проходит.

FAQ

Можно ли начинать ЗГТ, если месячные ещё идут? Да. Ждать полного прекращения менструаций не нужно. Если симптомы менопаузы мешают жить, обсуждать ЗГТ можно уже в перименопаузе.

Нужно ли сдавать гормоны перед ЗГТ? Обычно нет, если вам 45 лет и больше и симптомы типичные — диагноз ставят по симптомам. Анализ на ФСГ рассматривают только в 40–45 лет с симптомами или при подозрении на менопаузу до 40 лет.

Повышает ли ЗГТ риск рака груди? Риск зависит от типа терапии, срока приёма и изначального риска у женщины. Комбинированная ЗГТ даёт около 5 дополнительных случаев на 1000 женщин за 5 лет приёма. Один эстроген без прогестогена, по данным NHS, даёт мало или совсем не даёт такого риска.

Можно ли принимать ЗГТ после 60 лет? Не исключено. Начать заново в этом возрасте — решение, которое требует более тщательной оценки. А продолжать уже назначенную и хорошо переносимую терапию — совсем другая, менее тревожная ситуация.

От ЗГТ набирают вес? Убедительных доказательств этому нет. Вес в этом возрасте меняется по многим причинам, связанным с возрастом и менопаузой, — независимо от приёма ЗГТ.

Сколько лет можно принимать ЗГТ? Точного максимального срока нет. Решение о продолжении ЗГТ пересматривают индивидуально, обычно раз в год, с учётом симптомов, пользы и личных рисков.

Что я действительно хотела бы знать раньше

Главное, что я хотела бы знать раньше: вопрос о ЗГТ — не экзамен с одним правильным ответом для всех. Это выбор между пользой и рисками именно в вашей ситуации. Хороший разговор с врачом заканчивается не фразой «гормоны вредны» или «вам обязательно нужны гормоны». Он заканчивается пониманием: что мы лечим, какой вариант рассматриваем, почему именно его и как будем оценивать результат.

Если вам важно разбираться в менопаузе спокойно, без запугивания и чудо-обещаний, присоединяйтесь к Women’s Beauty Club.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При подготовке использованы актуальные рекомендации NICE, NHS и других авторитетных медицинских организаций.

Источники: